【淋巴瘤】滤泡性淋巴瘤诊断--静下心来慢慢学淋巴瘤

易红梅老师听课笔记侵权删

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窦性增生以及混合性的增生往往都是一个良性的病变，是一个反应性的病变比较多，

滤泡性以及弥漫性的增生，它可以是肿瘤性的，也可以是反应性的病变

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质

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初期淋巴滤泡它的发展的阶段主要是经历4个时期，是母细胞期、星空期、极性期以及消退期，如果滤泡性增生性病变，4个转化阶段或者某些转化阶段，它是共存的话，就提示滤泡样的病变的社会性是存在的，也就提示他增生病变是一个多克隆性的，反应性的病变，

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淋巴滤泡处于同一转换阶段，同一----它并不是只对应于正常的某一个转化阶段，它指的是不同于正常的转化中的任何一个时期的难以归类，或者是一个另类的转化阶段，同一转化阶段提示淋巴滤泡的社会性消失，单克隆病变，淋巴瘤的可能性更大，

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明显的可以看到它是有极性的，下面的是明区，上面的是暗区，

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明区暗区--有极性的一个淋巴滤泡，

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看不到明显的极性，星空现象也不明显，滤泡生发中心体积也很小，是一个消退期的淋巴滤泡，

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极性并不是很明显，它有比较多的星空

综上--反应性病变

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淋巴滤泡样的结构不能对应任何一个正常的淋巴滤泡的转化阶段，它不是母细胞期，更没有极性，染色很一致。这样的一种染色的模式，提示淋巴滤泡里面增生的细胞成分是很单一的，那么也就提示它是一个单克隆性的病变，考虑它是淋巴瘤

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B细胞来源的，所以它表达B细胞光谱标记

起自生发中心内的B细胞，所以当它发生肿瘤的时候，同样是表达生发中心内的标记，6-阴性的话一定要非常的当心，淋巴瘤当中都是阳性的。10-一级二级的滤泡性淋巴瘤的时候往往是阳性，高级别的时候就是三级的时候可以是阴性。1--低级别滤泡性淋巴瘤它往往是阴性的，而在高级别三级滤泡性淋巴瘤，它有一部分是阳性的，尤其10阴性的一些病例极有可能是阳性的。三个标记同时有阳性的时候，这个时候我们还要想到另外一种肿瘤，就是伴重排的大B细胞淋巴瘤做鉴别诊断。

生发中心B细胞如果BCl-2阳性，那一定是肿瘤性的，鉴别反应性的滤泡还是肿瘤性滤泡，但是如果它是肿瘤性的BCl-2阳性的，不一定是滤泡性淋巴瘤，在小B细胞肿瘤的5种类型里面都是可以阳性的。高级别小于50%的病例阴性，阴性的滤泡性淋巴瘤，尤其是当CD10阴性的时候，---个人的体会KI-67可能会给我们一定的帮助。

KI-67在正常的生发中心里面高表达，而且他跟套区的界限非常清楚，如果是一个肿瘤性的滤泡生发中心，它的KI-67表达是低于正常的，而且它的界限是不清楚的模糊的。KI-67往往要有向外弥散扩散的这种趋势。

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滤泡样增生的一个病变，

量--滤泡的数量是多的

质--染色基本上一致，这样的染色模式提示滤泡里面细胞成分比较单一，比较一致，提示它是一个单克隆性的病变，从形态上也不能对应任何的初级淋巴滤泡任何一个转化阶段-----所以从形态来说，应该要考虑一个肿瘤性的病变，

侵犯的证据---

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两个淋巴滤泡，几乎是背靠背的要融合了-----这样的一个生长方式提示，周围的套区、边缘区以及滤泡之间的副皮质区，都是有侵犯的，滤泡之间深染的带-副皮质区（只有在副皮质区才有高内皮静脉的血管）快消失了

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模式---结节样里面，CD10强阳性，滤泡间区表达下降，有的甚至是表达消失。生发中心的外面看到了CD10阳性的淋巴细胞，绝大部分的情况都是肿瘤，除了有一种情况惰性的淋巴母细胞增生，它是一个良性的病变

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外边散在阳

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BCl2帮助我们鉴别反应性的生态中心，还是以肿瘤性的生发中心，如果生发中心内的B细胞阳性的提示他一定是肿瘤性的，BCl2它不光是在滤泡性淋巴瘤当中是可以阳性，在其他的小B细胞肿瘤，主要是5种类型，包括滤泡性淋巴瘤，套细胞性淋巴瘤，边缘区淋巴瘤以及淋巴浆细胞淋巴瘤，慢淋，

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暗--中心母---高

明--中心细胞-较中心母低

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遇到双打击或三打击滤泡性淋巴瘤的时候，不要马上就诊断它是一个高级别的B细胞淋巴瘤，当它有滤泡树突网的存在的时候，当它没有弥漫的时候，要诊断是一个滤泡性淋巴瘤，而不是伴有双打击或者是三打击的高级的B细胞淋巴瘤

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第四种是完全弥漫性，没有滤泡样结构，完全弥漫分布。

这种弥漫型的滤泡性淋巴瘤，他诊有条件要求细胞的形态是低级别的形态，也就是一级或者是二级的滤泡性淋巴瘤的形态，如果是一个高级别的形态，三级的形态又是完全弥漫的分布，这个时候不诊断是滤泡性淋巴瘤，应该诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤，

这就是在一些穿刺的小的活检标本当中，不建议诊断弥漫性的滤泡性淋巴瘤，因为往往弥漫型的滤泡性淋巴瘤是很罕见的。在穿刺标本当中看到的完全是一个弥漫的区域，有可能代表的是一个滤泡外，其实是有滤泡结构的，取材正好取的滤泡外的弥漫的区域，因此在穿刺活检的时候我不建议诊断弥漫型的滤泡性淋巴瘤。

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3B---滤泡性大B细胞淋巴瘤，

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滤泡性淋巴瘤，它主要是中等大小的母细胞的形态，，至我们归为三级，就是3A级，高级别的滤泡性淋巴瘤。

或者是以大的中心性细胞为主的滤泡性淋巴瘤，KI-67其实指数也很高，因为它中心母细胞很少，主要是大的中心细胞为主，可能还是放在低级别里面，跟它的生物学行为并不能匹配起来，第五版是把它放在难以归类里面

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弥漫的区域，符合了高级别滤泡性淋巴瘤的诊断标准---弥漫的区域没有滤泡数突网，细胞形态又符合3a级或者是3B级形态，我们就可以诊断它是伴有弥漫性大B细胞淋巴瘤或者是高级别B细胞淋巴瘤的转换

到底是转化为弥漫性大b细胞淋巴瘤还是一个高级别的B细胞淋巴瘤，这个时候我们要做FISH的检测

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罕见的形态学的变异

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BCL-2阳的是生发中心的B细胞

a图----滤泡样的结构，生发中心玻璃样变性，红染--玻璃样变的胶原

滤泡周围有点像洋葱皮围绕，很像透明血管型castleman 病，

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B图显示的是淋巴滤泡血管插入

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C图它显示的是在淋巴滤泡之间，可以看到这些增生的血管，这也很类似castleman 病透明血管型形态改变

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变型2--浆样分化，滤泡树突网伴随

κλ限制性表达

IgG4阳性的浆细胞升高，胆管细胞癌，淋巴造血肿瘤--滤泡，边缘区，滤泡树突细胞肉瘤可以合并IgG4阳性的浆细胞升高。

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HE 看不出异常---免疫组化10，BCL-2有异常，滤泡网伴随---滤泡淋巴瘤

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其实是一个原位滤泡性的肿瘤，从形态上面根本就不能识别，如果不做免疫的话，我们根本就从形态上面很难识别是一个滤泡性的肿瘤，很多的情况下是跟其他的B细胞的淋巴瘤，包括经典性的滤泡性淋巴瘤，套，边缘，大B共存

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编码1

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这两个淋巴滤泡的染色基本上是一致的，也就是说它没有正常的初期淋巴滤泡的社会性的存在，染色的一致性--细胞成分是比较一致的，是一个单克隆性的病变，首先要考虑是肿瘤性

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中心样的细胞-----核拉长有一些扭曲，

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里面有一些散散的有核仁的细胞，明显的比较大，核有点空，核膜比较清楚，有一个小核仁---滤泡树突细胞

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免疫支持它是一个滤泡性淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤发生在胃肠道，是一个低级别的形态，要去鉴别它到底是一个经典型的滤泡性淋巴瘤，累及了胃肠道，还是一个十二指肠型的滤泡性淋巴瘤，这个病例最终证实就是一个十二指肠型的滤泡性淋巴瘤----更惰性的生物学行为，那么临床往往不需要治疗，病人的观察随访就可以了

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u

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量多

质--染色一致--克隆

生长方式--侵犯被膜，脂肪

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滤泡的染色基本上是一致的，这两个结节基本上是融合了，说明它侵犯了淋巴滤泡的套区边缘区，副皮质区

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高内皮静脉---副皮质区--有淡染细胞

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深染的小的规则的小淋巴细胞是生发中心里面的滤泡辅助T细胞

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有核仁的核比较深染的，核膜也比较清晰的，这些是中心母细胞样的细胞，

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还有一些核仁不明显，核有点拉长扭曲的这些就是中心样的细胞。

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核的染色要淡，没有那么深，核膜是比较清晰，它的核成空网状可以看到一--两个核仁，---FDC细胞往往是镶嵌在这些淋巴细胞当中分布的

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中心母---中间母细胞，可以看到少量的胞浆，是碱性，嗜双色

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FDC---滤泡树突细胞它的核是淡染的，淡染，核成空网状，核膜比较清晰，核仁也比较清晰，如果是两个滤泡树突细胞聚集在一起，它核膜往往是拉直的成一个直角

综上---形态上面我们要考虑它是一个肿瘤性的病变，从细胞形态它有两类细胞，又有滤泡树突细胞，考虑滤泡性的淋巴瘤，

免疫组化

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量---很多的，

质的染色----染色都是很均匀一致的，强阳性，提示它是一个单克隆性的病变，

分布--同时滤泡外面---有血管的区域是滤泡间的区域，也出现了大量的CD20阳性的情况，像这种分布是不对的。

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滤泡树突网

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还要证明是生发中心里面的B细胞，才能支持滤泡性淋巴瘤

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来自生发中心

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低了比正常，界限不清向外弥散，无极性

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无其他病变

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量--多

质---？

生长方式

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界限不清

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滤泡样的结构有淡然和深染的区域---进行性生发中心转化？

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细胞---大的滤泡样的结构，滤泡里面是有深染的小淋巴细胞，大的有透亮胞浆的细胞，它两者是界限不清

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血管周围的区域--高内皮静脉---副皮质区没有那么深的，提示我们这里面的细胞成分可能出了问题

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深染，淡染两者是界限不清

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小的圆的小淋巴细胞也有中心母细胞，还有中心样的细胞

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副皮质区--淡----被部分取代

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中心母细胞样的细胞

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高内皮静脉---

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拉长--中心样细胞

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中心母

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滤泡型T细胞淋巴瘤它可以有两种组织学模式，一个就是完全类似于滤泡性淋巴瘤这样的模式，另外一个就是类似于生发中心进行性转化生长方式，滤泡性T细胞淋巴瘤的细胞形态，它也可以有这样的透亮的胞浆，染色质往往是比较细的，分布比较均匀，核仁不是很清楚，核膜也不清楚，

这个病例看有核仁的这些中心母细胞样的细胞，它染色质是结块的比较粗的，核膜也比较清晰

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滤泡树突网存在

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滤泡外边也有

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滤泡里有强有弱

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正常

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淡染细胞阳

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淡染细胞阳

辅助T--阳--小黑点

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淡染--阴

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套区BCL-2可阳--小深染淋巴细胞--10  6阴 BCL-2阳（只有证明了是生发中心里的B细胞阳了才是肿瘤）IgD阳

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比正常低，分布界限不清，无极性---肿瘤

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出去了---绝大多数是肿瘤

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滤泡

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星空

生发中心和套界限清楚

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星空，界清

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母细胞期

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中心母

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中心母为主

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吞噬的组织细胞

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FDC--淋巴滤泡

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界限不清

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淡染，深染混合

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FDC---淋巴滤泡

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中心母

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中心样

综上--是淋巴滤泡，侵犯证据不明确

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外边少

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生发中心--弱阳

套区--强阳

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生发中心--稀疏淡

套区--致密，强

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套区阳--6  10不阳，不是生发中心里的B

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套区---低

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套区阳

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进行性转化生发中心里有套区淋巴细胞

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套区阳

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BCL-2阳--必须证明是生发中心B，只看到滤泡结构就诊断BCL-2阳性细胞是淋巴瘤会误诊--套也可以阳（生发中心进行性转化）

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滤泡增生，大小不一

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儿童型--头颈，，25以下，，不能弥漫-只能是滤泡

儿童型滤泡性淋巴瘤，形态上要考虑---------儿童型滤泡淋巴瘤，增生扩张滤泡形态是有特点的，周围套区会消失，这例--没有完全的消失，，淋巴滤泡对套区推挤式生长

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星空，母细胞--3A/B

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B

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滤泡，不能弥漫

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阴

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生发中心B

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生发中心B

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套

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生发中心进行性转化样

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排除IRF-4重排

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大于30%

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弥漫增生----先看是副皮质区吗

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不是副皮质区深染模式--淡染，无高内皮静脉

所以可能是肿瘤性的

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是小细胞形态，但是出现淡染嗜碱性胞浆

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细胞核不规则

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浆样分化

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小淋巴细胞的形态核型不规则，能看到浆样分化的细胞，他有比较多嗜碱性的胞浆，有一个粉染区是高尔基复合体，右两个细胞我们可以看到假包含体--核型也是不规则。

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免疫球蛋白

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胞浆出来了

小B细胞，有浆样分化，小B细胞肿瘤伴有浆样分化的时候，如果看到肥大细胞的时候，首先要考虑它是不是一个淋巴浆细胞性淋巴瘤

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弥漫

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6阴性--不支持滤泡淋巴瘤

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限制性表达

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15%

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IgM--巨球蛋白血症

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淡染，看不出滤泡还是弥漫

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滤泡影子

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高内皮静脉--副皮质区，滤泡样结构

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核型不规则，中心，中心母

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结节

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生发中心B

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阳的是生发中心的B

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6,10,mum-1三个都阳---鉴别IRF-4重排

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融合

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滤泡区----中心母

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弥漫区---中等大小

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铺路石样排列---伯基特？

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阴

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滤泡---有网

弥漫--网破碎

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14岁---高级别滤泡，弥漫大B都罕见

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6+7----可以有树突网存在的。因为这两种类型的淋巴瘤它都是起自生发中心内的滤泡母细胞，，高度侵袭，网被破坏，但是在极少数的病例，他有时候存在，他就有滤泡样的结构，所以我们要知道这两种类型的淋巴瘤，它也是可以有结节状结构的，我们在形态上面发现了有伯基特样淋巴瘤形态的，要去做进一步的分析检测，去证实我们的诊断。

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